Qu’est ce que l’ACS ?

L’A.C.S., ou Aide à la Complémentaire Santé, est une aide de l’Etat accordée par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Elle concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l’attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.).

Cette aide vient en déduction du montant de la cotisation pour votre mutuelle ou complémentaire santé.
Chaque membre de la famille peut bénéficier d’une aide, dont le montant dépend de son âge.

Comme toutes les aides, elle est  soumise à certaines conditions d’attribution (notamment un plafond de ressources annuel).

 

Qu’est ce que l’ALD (Affection Longue Durée) ?

Certaines maladies ont un statut particulier vis-à-vis de l’assurance maladie (régime obligatoire). Leur prise en charge est soumise à un protocole d’accord préalable, demandé par le médecin auprès de la Sécurité Sociale. Il s’agit de la prise en charge ALD: les dépenses qui entrent dans le cadre du traitement de la maladie sont remboursées à 100% (base TC).

 

Comment est calculé le prix d’une mutuelle ?

Vous vous êtes sans doute interrogé sur ce qui justifiait les variations de prix des cotisations, d’une mutuelle santé à l’autre. Votre assurance complémentaire santé prend plusieurs critères en compte pour calculer son tarif de cotisation. Les critères peuvent être : composition familiale, secteur géographique, niveau de besoins de consommation sur les postes clés (…).

 

Qu’est ce qu’une carte vitale ?

La carte Vitale est la carte de l’assuré social. Elle atteste de son affiliation et de ses droits à l’assurance maladie.

Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement de ses soins et à sa prise en charge en cas d’hospitalisation :

La carte Vitale est délivrée à tout bénéficiaire de l’assurance maladie à partir de l’âge de 16 ans, et dès 12 ans sur demande depuis le compte ameli. Elle est valable partout en France (France métropolitaine et départements d’outre-mer).

La carte Vitale ne contient aucune information d’ordre médical. Ce n’est pas une carte de paiement.

Cette dernière permet de ne pas avoir à envoyer de feuilles de soins à la sécurité sociale ou à la complémentaire santé. Les opérations sont effectuées par télétransmission.  

 

Qu’est ce que la CMU de base ?

La Couverture Maladie Universelle (C.M.U.) de base facilite l’accès aux soins et leur remboursement à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte par un régime obligatoire d’assurance maladie. Ce dispositif ne doit pas être confondu avec la CMU-C.

 

Qu’est ce que la CMU complémentaire (CMU-C) ?

La CMU Complémentaire (Couverture Maladie Universelle Complémentaire, ou CMU-C) s’adresse aux très bas revenus, dont la grille de plafond est redéfinie chaque année par la Sécurité Sociale. Elle intègre ainsi les bénéficiaires du RMI.

 

Qu’est ce qu’un Contrat Santé Responsable ?

Le contrat responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé grâce au respect d’un certain nombre d’obligations et d’interdictions en termes de prestations santé (encadrement renforcé par le décret du 18 novembre 2014) comme notamment : la prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant afin d’encourager les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, l’absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € (…).

Les compagnies d’assurance complémentaire et les mutuelles ont la liberté de proposer à leurs clients des contrats responsables aux remboursements encadrés (le contrat responsable), ou des contrats libres.

 

Qu’est ce qu’un délai de stage ou délai de carence?

Période qui suit l’adhésion ou la souscription à une complémentaire santé, pendant laquelle l’assuré cotise sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.

 

Qu’est ce qu’on entend par dépassements d’honoraire ?

Somme demandée par les professions de santé supérieure aux tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale.

 

Qu’est ce que le forfait journalier hospitalier ?

Contribution des intéressés aux frais d’hébergement ou d’entretien entraînée par tout séjour pris en charge par un régime obligatoire de Sécurité sociale.

 

Qu’est ce qu’une franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise médicale fluctue selon le poste sur lequel elle s’applique. Son mode de prélèvement varie au regard du fait que l’assuré bénéficie ou non du tiers payant.

 

En quoi consiste une hospitalisation à domicile ?

L’hospitalisation à domicile (HAD) est une forme d’hospitalisation. Elle permet d’assurer au domicile de la personne des soins médicaux et paramédicaux importants, pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l’évolution de l’état de santé. L’HAD intervient exclusivement sur prescription médicale et avec l’accord de du médecin traitant, qui assure la prise en charge médicale tout au long du séjour. Elle est prise en charge par l’Assurance maladie à 80 % (sauf pour les personnes en ALD dont la prise en charge est à 100%). Plusieurs conditions, administratives et liées la situation de la personne, doivent être respectées pour pouvoir en bénéficier.

 

Qu’entend on par MSA ?

La mutualité sociale agricole (MSA) est l’organisme de protection sociale des salariés agricoles.

 

Qu’est-ce que NOEMIE ?

NOEMIE est une norme informatique dite Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Elle accélère les échanges de données avec les caisses d’assurance maladie. Grâce à NOEMIE, les assurés sociaux peuvent être remboursés par leur mutuelle ou complémentaire santé sans avoir à envoyer leurs décomptes Sécurité sociale. Pour vérifier la connexion avec le centre de Sécurité sociale, il convient de se rendre dans l’espace client, rubrique Profil, « Informations sociales ».

 

En quoi consiste une mutuelle entreprise (ou mutuelle collective obligatoire) ?

La Mutuelle Entreprise est une catégorie de contrat de complémentaire santé bien particulière. On parle aussi « de contrat d’assurance collectif », de « mutuelle collective obligatoire», ou encore de « mutuelle groupe ».
Dans ce cas, le contrat est souscrit par une entreprise, au profit de ses salariés, dans l’objectif de leur faire bénéficier d’une prise en charge de leurs frais de santé. Le caractère obligatoire et collectif permet d’obtenir un niveau de prestations et de cotisations plus avantageux qu’une adhésion effectuée à titre individuel, dans un cadre fiscal et social favorable.

Si le salarié est embauché dans une entreprise qui dispose d’une mutuelle obligatoire, il est obligé d’y souscrire (sauf cas de dispenses limitativement prévus par la loi). En revanche, rien n’oblige l’employeur à prévoir la couverture du conjoint et des enfants des salariés par le contrat collectif mis en place par l’entreprise.

En cas de licenciement, les salariés ont le droit, sous respect de certaines conditions, au maintien de leur couverture collective dans les mêmes dispositions et tarifs que ceux appliqués dans l’entreprise (dispositif de portabilité).

 

Quels sont les principaux acteurs en complémentaire santé ?

Le marché des complémentaires santé pèse plus de 60 Milliards d’euros et est éclaté entre plusieurs centaines d’organismes. Il s’agit d’un secteur hyper-concurrentiel offrant aux clients une multitude de possibilités et de prix. On trouve 4 grandes catégories d’acteur : les mutuelles, les compagnies d’assurance, les institutions de prévoyance, les grossistes et marques blanches.

 

Qu’est ce qu’un parcours de soins ?

Il s’agit du parcours que le patient effectue pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Il s’applique si le patient a déclaré un médecin traitant et qu’il est passe toujours par lui (ou son remplaçant) pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste. Appliquer le parcours de soins coordonnés permet à l’assuré social de se faire rembourser par l’Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif de référencement de la Sécurité sociale (appelé BRSS). Dans certains cas, le parcours de soins est considéré comme respecté alors même que les conditions ne sont pas remplies : cas d’urgences, en vacances, ALD, consultation de contrôle (…).

 

Qu’entend-on par dispositif de portabilité en matière de santé ?

La portabilité est un mécanisme attaché au contrat collectif obligatoire qui permet à un ancien salarié bénéficiaire d’indemnités chômage, suite à la rupture de son contrat de travail, de conserver (pour une certaine durée et sous certaines conditions) le bénéfice des garanties de complémentaire santé présentes dans l’entreprise au moment du départ.

 

Comment résilier un contrat complémentaire santé ?

De manière générale, il est possible de résilier un contrat de complémentaire santé au 31 décembre de chaque année, sous respect d’un préavis de 2 mois avant la date d’échéance du contrat (fixé le plus souvent au 31 octobre). Il convient d’envoyer la demande de résiliation par courrier recommandé avec accusé de réception.

 

Qu’entend-on par Régime Obligatoire ou Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale) ?

Le régime obligatoire de protection sociale couvre tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidés.

 

Qu’est ce que le ticket modérateur ?

Il représente la fraction des frais de santé restant à la charge de l’assuré social, une fois que la sécurité sociale a  procédé au remboursement de sa part. Le ticket modérateur peut être partiellement ou entièrement pris en charge par l’organisme d’assurance complémentaire ou par la mutuelle de l’assuré.

 

Qu’est ce que le tiers-payant ?

En général, lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé, il doit le régler immédiatement. Il en va de même pour l’achat de médicaments. L’Assurance maladie (et la complémentaire santé lorsque le patient en a souscrit une) rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).

Dans le cas du tiers payant total, aucun frais n’est à régler. La personne est dispensée de régler immédiatement le professionnel de santé. Dans le cas du tiers payant partiel, la personne doit payer uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur).

Le tiers payant intégral est devenu un droit dans certaines personnes, notamment pour celles en ALD, pour les femmes enceintes, pour les bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C. Une généralisation du dispositif est prévue d’ici quelques années.